シーフコイダン ・ ＦＡＸ 注文用紙
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ＦＡＸをいただきましたら、折りかえし確認のご連絡をします
ご希望の確認方法に〇を付けてください ⇒ （ お電話 ・ FAX ・ E-mail
） |
【 ご注文商品 】 |
※ご希望の商品の申込の欄に○をご記入ください。 |
| 申込 |
商品名 |
価格 ※ |
本数 |
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シーフコイダン １８００ｍｌ （ 加糖 ） １本 |
42,000 円 |
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シーフコイダン １８００ｍｌ （ 無糖 ） １本 |
42,000 円 |
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シーフコイダン 900mｌ ※加糖タイプのみ |
28,000 円 |
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シーフコイダン 30ｍｌ 5本セット お試しサイズ |
6,300 円 |
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| ※価格は消費税込み・当店サービス価格です |
| 【 お支払い方法 】 |
※ 銀行振込の場合のみ代金前払い・お振込手数料お客様ご負担 となっております |
| ご希望のお支払方法の番号を ○ で囲んでください。 |
| １ |
佐川急便による代金引換 |
| ２ |
郵便局送金 ０１７２０−０−１３１１０１ 名義： 快適健康生活株式会社 |
| ３ |
| 銀行送金 |
佐賀銀行 春日支店 （普）１２２０１８１ 快適健康生活株式会社 代表取締役 小西 朋子 |
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| 【 お客様情報 】 |
※ 佐川急便の配達時に必要になりますので、必ずお電話番号をご記入ください。 |
| お名前 |
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郵便番号 ・ ご住所
マンション名も お忘れなく |
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| Eメール |
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| 電話番号＆FAX番号 |
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お届け時の注意点や
ご意見・ご質問など |
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| ▼ここより下はお客様のご住所と、お届け先がことなる場合にのみご記入ください。 |
| お届け先の お名前 |
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お届け先の ご住所
マンション名も お忘れなく |
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| お届け先の 電話番号 |
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| ありがとうございます。 ＦＡＸ番号は ０１２０−４８０−８９６ です |